DOMANDA	ISCRIZIONE ALBO	SCRUTATORI	DI	SEGGIO	ELETTORALE

AL COMUNE DI VEGLIE
SERVIZIO ELETTORALE

II sottoscritto/a

Nata/a a 	 il 			_ residente a Veglie all'indirizzo di 		n. 	
tel	 e-mail 	
chiede

di essere iscritto nell'albo delle persone idonee all'ufficio di scrutatore previsto dall'art. 1 della legge 8.3.1989, n. 95. A tale proposito, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace, ai sensi degli artt. 75 - 76 de! D.P.R. n. 445/2000.

dichiara

-	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di Veglie;
-	di avere preso visione dell'albo degli scrutatori e di non esservi iscritto;
-	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di incompatibilità previste dalla legge e a margine della presente specificate; (1)
-		di essere in possesso del seguente titolo di studio 		 conseguito presso l'Istituto 	
ne11'anno scolastico	--·
- esercitare la professione di 	

Dichiara altresì, di essere informato/a, ai sensi c per gli effetti del Decreto Legislativo 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nell'ambito del procedimento di cui all'oggetto.

Veglie, lì 	_

(firma)

(I)	Art. 23 de! D.P.R. 16 maggio 1960, n. 570 e Art. 38 del D.P.R. 30 marzo 1957. 11. 36 1:
“Sono esclusi dalle funzioni di presidente di Ufficio elettorale di sezione, di scrutatore e di segretario:
a)	coloro che, alla data delle elezioni, hanno superato il settantesimo anno di età,; (abrogato ai sensi dell'art. 9 della legge 30 aprile 1999, n. 120);
b)	i dipendenti del Ministero dell'Interno, delle poste e telecomunicazioni e dei trasporti;
c)	gli appartenenti alle Forze Armate in servizio;
d) i meclici provinciali, gli Ufficiali sanitari ed i medici condotti;
e) i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni addetti o comandati a prestar sevizio presso gli uffici elettorali comunali;
f) i  candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione.

N.B. = SI ALLEGA FOTOCOPIA DOCUMENTO D'IDENTITA' VALIDO