Contrassegno(1) della lista 
di candidati
cm 3

COMUNI FINO A 15.000 ABITANTI
ELEZIONE DIRETTA DEL SINDACO
E DEL CONSIGLIO COMUNALE
(ATTO SEPARATO)	

MODELLO INTEGRATIVO DI DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DI UN CANDIDATO ALLA CARICA DI SINDACO E DI UNA LISTA DI CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE(2)

Elenco numero ________ dei sottoscrittori della lista recante il contrassegno: _________________________________________________________
per l'elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale di VEGLIE. La lista dei sottonotati candidati è collegata con la candidatura a Sindaco del___ Sig. ____________________________________________________________ nat___ a _____________________________________ il ______________
per l'elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale che avrà luogo domenica 31 maggio 2015 .
CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE (3)	
N.	COGNOME	NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	

					

					

					

					

					

SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196 [codice in materia di protezione dei dati personali], che ________ promotor___ della sottoscrizione è/sono __________________________________, con sede in __________________________________(4).
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dal T.U. 16-5-1960, n. 570, e successive modificazioni, e dal D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267 e secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati alla commissione elettorale circondariale, presso la quale l'interessato potrà esercitare i diritti previsti dall'art. 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196.

Cognome - Nome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli art. 23 e 26 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196, ai soli fini sopraindicati.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Io sottoscritto _______________________________________________ nella mia qualità di(9) ________________________________________________
previa identificazione dei sottoscrittori, a norma dell’art. 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, con la modalità a margine di ciascuno indicata, dichiaro autentiche n. ___________________________ firme apposte in mia presenza.
			   (indicare il numero in cifre ed in lettere)
________________________, lì ________________________	       	      	         ________________________________________________
                                                                                                                                 	         Firma leggibile (nome e cognome per esteso) del pubblico 
              ufficiale che procede all'autenticazione

(1) Spazio riservato all'applicazione del contrassegno (art. 4, comma 7, legge 11-8-1991, n. 271) CHE PUÒ ESSERE COLORATO (art. 3, legge n. 415 del 15-10-1993). - (2) Il presente modello occorre per integrare il modulo base U 0111. - (3) Nella formazione della lista dei candidati deve essere assicurata la rappresentanza di entrambi i generi ed, in particolare, nei Comuni con popolazione compresa tra i 5.000 ed i 15.000 abitanti nessuno dei due sessi può essere rappresentato in misura superiore ai due terzi dei candidati (vedi prospetto cod. U0110 Prosp sulla corretta determinazione della proporzione). - (4) Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure il nome delle persone che promuovono la sottoscrizione. - (5) Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale e provinciale, presidente del consiglio comunale e provinciale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130), consiglieri provinciali e consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99). Le sottoscrizioni sono nulle se anteriori al 180° giorno precedente il termine finale per la presentazione delle candidature.